중증장애인 근로자 출·퇴근 비용 지원 사업 신청서 [ ] 재신청서 [ ]

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

(2쪽 중 제1쪽)

접수번호

접수일자

처리기간

30일

신청인

성명

주민등록번호

장애유형

연락처(신청인)

중증여부

[ ]중증 [ ]경증

연락처(보호자)

주소

(거주지)

사업장 개요

사업장명

사업자등록번호

사업장의 법인명

법인등록번호

담당자 연락처

주민등록번호

(개인사업자인 경우)

소재지

본사

사업장

국가로부터 유사한 지원을
받은 경우

(지원금 명칭) (지원기간)

지원금 지급 희망은행

은행명

계좌번호

예금주

「장애인고용촉진 및 직업재활법」제3조 및 제15조에 따라 중증장애인 근로자 출·퇴근비용 지원 사업 참여를
([ ]신청, [ ]재신청)합니다.

년 월 일

신청인 성명: (서명 또는 인)

한국장애인고용공단 ○○○○장 귀하

신청인

제출서류

1. 신청인 통장사본 1부(최초 신청 이후 생략 가능)

2. 근로계약서 사본 1부

3. 중위소득 100% 미만임을 증빙할 수 있는 자료 사본 1부

수수료

없음

담당직원

확인사항

1. 중증장애인의 기준에 해당함을 인정할 수 있는 서류 1부

2.「고용보험법」에 따른 고용보험 가입 증빙자료 사본 1부

3.「최저임금법」에 따른 최저임금 적용 제외 인가 자료 사본 1부

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ‘담당직원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다.

* 동의하지 않는 경우에는 신청인(사업주)이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

신청인 (서명 또는 인)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]