[별지 제4호서식] <개정 2020. 12. 10.>

근로지원인 서비스 신청서

※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일

처리기간

14일

신청인

성 명

주민등록번호

주 소

장애유형

전화번호 ( ) -

휴대전화:

중증여부

[ ]중증 [ ]경증

현 직장 취업일자

보조공학기기

사용여부

예 [ ]

아니오 [ ]

기기명

사업주동의

사 업 체 명

대 표 자

소재지

담당자명

휴대전화:

연 락 처 ( ) -

사업자등록번호

상시 근로자 수

업종(주된 생산품)

장애인 근로자 수

사업장에서 근로지원인 서비스 제공에 동의합니다.

대 표

(서명 또는 인)

근로지원인 서비스 신청 내용

담당 직무 (핵심직무 위주로 기술)

근로지원인 서비스 필요영역

(수행시간: )

(수행시간: )

(수행시간: )

(수행시간: )

(수행시간: )

근로지원인 서비스 희망기간

년 월 일 ∼ 년 월 일

근로지원인 서비스 요청사항

「장애인고용촉진 및 직업재활법」 제19조의2, 같은 법 시행령 제20조의2 및 같은 법 시행규칙 제7조의2에 따라 위와 같이 신청합니다.

년 월 일

신청인

(서명 또는 인)

한국장애인고용공단 ○○○○○○장 귀하

첨부서류

「장애인고용촉진 및 직업재활법 시행령」 제4조제1항 각 호의 기준에 해당함을 증명할 수 있는 서류 (「중복된 장애의 합산 판정 기준 및 중증장애인 확인 고시」에 따른 중증장애인 확인서를 말합니다) 1부

수수료

없 음

처리절차

신청서 작성



접 수



검 토



결 재



결정 통지

신청인

처 리 기 관

(한국장애인고용공단)

처 리 기 관

(한국장애인고용공단)

처 리 기 관

(한국장애인고용공단)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡